Namn:

Bostadsadress:

Postnummer:

Ort:

Telefonnummer:

E-postadress:

Frivillig uppgift (för vår statistik) 

Födelsedatum (ÅÅMMDD)

Meddelande:

Du kan betala via Swish eller bankgiro. Årsavgift 120 kronor.

Swish nummer 123 018 95 97        Bankgiro 5383-2044